DIABETES GESTACIONAL

 

POR L.N. ISABEL ADRIANA SANTOYO RIVA PALACIO

UNIVERSIDAD AUTONOMA DE DURANGO CAMPUS ZACATECAS

La diabetes es uno de los trastornos más frecuentes  es un síndrome complejo crónico que comprende un grupo de trastornos diferentes clínica y etiológicamente caracterizados por hiperglucemia la cual se origina por una deficiencia absoluta o relativa de insulina acompañada de una deficiencia absoluta o relativa de glucagón.

Se ha considerado como una enfermedad en la que intervienen varios factores, no solamente en su génesis si no en su historia natural y posibilidades de manejo. Por la complejidad de la patología la intervención puede hacerse a diferentes niveles con miras a atenuar las complicaciones a largo plazo que comprometen órganos como el riñón, retina, vasos sanguíneos, y nervios periféricos.

 

La clasificación de la diabetes mellitus considera los principales tipos de presentación:

Diabetes mellitus insulino dependientes  (DMID TIPO l)

Diabetes mellitus no insulino dependiente (DMNID TIPO ll)

Diabetes secundaria a drogas, enfermedades pancreáticas o síndromes genéticos

Diabetes gestacional

Tolerancia a la glucosa disminuida [1]

Diabetes gestacional

Se le denomina diabetes gestacional a la que aparece o se diagnostica durante el embarazo, generalmente se diagnostica en la semana 20 de gestación.

Todas las embarazadas deben ser controladas durante la semana 24 y 28 mediante un análisis de glucosa en sangre, si existe diabetes gestacional el obstetra recomendara mantener bajo el nivel de azúcar mediante dieta y actividad física. También es preciso realizar controles prenatales más frecuentes.

La diabetes gestacional puede provocar abortos espontáneos,  mortalidad perinatal, alto peso al nacer, parto prematuro, etc. Luego del parto debe controlarse el nivel de glucosa para analizar si la mujer continua con la diabetes[2] La diabetes gestacional se diagnostica por primera vez durante el embarazo y puede desaparecer tras el embarazo o permanecer posteriormente como diabetes mellitus tipo ll. La diabetes gestacional es un trastorno caracterizado por una incapacidad por metabolizar los hidratos de carbono, habitualmente se debe a una deficiencia de insulina que aparece durante el embarazo y desaparece después del parto.

Las mujeres con más altos riesgos de presentar diabetes gestacional son aquellas que presentan:

Antecedentes familiares de diabetes mellitus

Antecedentes personales de diabetes mellitus gestacional

Obesidad

Antecedentes de macrosomía fetal

Antecedentes de polihidroamnios.

 

DIAGNÓSTICO:

Glicemia en ayuno.- Si la glicemia en ayuno es de ≥ 126 mg/dl o una glicemia cualquiera de ≥ 200mg/dl el diagnostico se plantea con un valor que exceda los normales repetido en 2 ocasiones y en la primera mitad del embarazo de esta forma la paciente quedara diagnosticada con diabetes gestacional

Prueba de tolerancia oral a la glucosa.- Constituye la prueba diagnosticada mas aceptada se efectua con la paciente en reposo y en ayuno de entre 8 y 14 horas  y sin restricción de hidratos de carbono. La paciente ingiere una solución de glucosa y se toman muestras para la determinación de glicemias luego dela sobre carga.

Prueba de tolerancia oral con 100gr de glucosa, se realiza una determinación de glicemia basal 1hora 2 horas y 3 horas después de la sobre carga, se considera con diabetes gestacional si 2 o 3 resultados son iguales o superiores a los valores normales.

La alteración metabólica de la madre  puede inducir una serie de problemas fetales en su mayor parte debido a la hiperglucemia  entre estos se puede señalar:

Hiperinsulinismo fetal

Macrosomía fetal

Distress respiratorio

Desnutrición fetal

Hiperbilirrubinemia

Las pruebas de laboratorio juegan un papel importante en la confirmación del diagnostico de la diabetes gestacional ayudando a establecer las medidas de control adecuadas las que son totalmente importante durante el primer trimestre del embarazo[3]  En la diabetes gestacional el criterio diagnostico es 2 o más valores tras la administración oral de 100gr de glucosa iguales o superiores a:

 

Basal	150 mg/dl
1 hora	190mg/dl
3 horas	165mg/dl
3 horas	145mg/dl

[4]

NUTRICIÓN MATERNA

La nutrición en la maternidad ha experimentado un renacimiento en los últimos años y hay cada vez más evidencias que conecta alteraciones de la salud materna y fetal con enfermedades metabólicas y vasculares.

En el feto las alteraciones de la nutrición durante la vida intrauterina pueden desencadenar adaptaciones en el desarrollo que cambia la estructura, la fisiología y el metabolismo de manera permanente y favorecen la supervivencia fetal pero con consecuencias metabólicas y vasculares durante la adultez.

En la madre la aparición de complicaciones metabólicas como la diabetes gestacional pueden compartir mecanismos patógenos así pues la nutrición materna cumple un papel fundamental en la salud inmediata y a largo plazo de la madre y de su hijo[5]

 

EDUCACIÓN NUTRICIONAL

La educación nutricional de los pacientes que acaban de ser diagnosticados con diabetes debe incluir los siguientes puntos:

·         Relación entre los alimentos y comidas medicación y ejercicio físico con la concentración de glucosa

·         Plan general de comidas

·         Constancia de horarios de las comidas

·         Identificación, prevención y tratamiento de la hipoglucemia

·         Plan de comidas cuando coexisten otras enfermedades

·         Ajuste de la dieta según resultados de autocontrol de glucemias

Una vez que la persona diabética a aprendido estos conocimientos se deben desarrollar los siguientes conceptos:

·         Fuentes alimentarias de nutrientes

·         Modificación de la ingesta de grasa

·         Consumo de alimentos con azúcar y edulcorantes

·         Suplementos de vitaminas  minerales

·         Evitar el consumo de bebidas alcohólicas

·         Adecuación de horarios

·         Ajuste de comidas al ejercicio

·         Autocontrol glucemico

·         Lista para comprar alimentos comprensión de la información nutricional que se da en el etiquetado de ciertos alimentos

·         Celebraciones y fiestas

·         Comidas fuera de casa

·         Viajes y cambios de horarios

El control metabólico de la mujer embarazada es importante desde el mismo momento en que planea su embarazo incluso antes de la concepción. Esto es así por que se ha demostrado que el control estricto desde antes de la  concepción y durante el primer trimestre del embarazo es fundamental para disminuir las complicaciones fetales.

Los requerimientos nutricionales para la paciente embarazada con diabetes mellitus son similares a los de una gestante no diabética. Es importante conseguir  y mantener un control glucemico estricto mediante el tratamiento de insulina, la práctica de ejercicio físico moderado y la ganancia progresiva de peso, principalmente durante el segundo y tercer trimestre de embarazo y  aproximadamente de 8 a 11 Kg en el total del embarazo[6]

MODIFICACIONES DIETETICAS EN SITUACIONES FISIOLOGICAS

En el caso de la diabetes mellitus previa tipo  l o ll debe hacerse un plan de comidas individualizado y salvo que empiece el embarazo desnutrida, no necesita aumentar las calorías durante el primer trimestre.

La diabetes gestacional debe centrarse en la ingesta de alimentos para conseguir una ganancia de peso adecuada, normoglucemia y ausencia de acetonas. La distribución de ingesta de calorías e hidratos de carbono de basarán en los hábitos nutricionales de la paciente y sus autocontroles.

Los hidratos de carbono de distribuirán a lo largo del día en 3 comidas y entre 2 y 4 suplementos para evitar la hipoglucemia motivada por el crecimiento fetal y el consumo de glucosa por la madre, normalmente se necesita de un suplemento al acostarse para evitar la hipoglucemia nocturna y la cetosis de ayuno, los carbohidratos por lo general son menos tolerados en el desayuno

La dieta incluirá 10 gr extra de proteína al día sobre los 0.75 gr  /kg recomendado habitualmente.

En algunas mujeres con diabetes gestacional puede ser apropiada una restricción moderada de calorías e hidratos de carbono. Las dietas restrictivas moderadas (25 kcal/kg/día) en gestantes obesas y en diabéticas gestacionales mejoran el control metabólico, disminuye la incidencia de macrosomía y no se relacionan con efectos adversos del recién nacido ya que una restricción del 30 % de la ingesta necesaria estimada es suficiente para disminuir la glucemia plasmática, sin elevar los ácidos grasos libres en plasmas y sin cetonuria.

Si necesita añadir insulina la constancia en el numero y la distribución de las raciones de carbohidratos facilita el ajuste de las dosis aunque la mayoría de las mujeres con diabetes gestacional vuelven a tener una glucemia normal tras el parto, sin embargo tienen una mayor riesgo de presentar nuevamente diabetes gestacional y a su vez de presentar diabetes mellitus tipo ll en edades avanzadas por lo que se deben hacer modificaciones del estilo de vida para evitar el aumento de peso progresivo.

La lactancia es muy recomendada para las mujeres con diabetes mellitus ya que disminuye la glucemia (a menudo incluso se requiere un suplemento de carbohidratos antes o durante las tomas): en los primeros seis meses de lactancia se necesitan 200 kcal extras, por lo que una ingesta de 30 a 35 Kcal/kg/día suelen ser suficientes y además de que permite una pérdida de peso progresiva[7]

 

 TRATAMIENTO

El tratamiento de la diabetes gestacional depende de los niveles de glucemias en algunos casos son necesarios inyecciones de insulina.

Muchas personas que tienen diabetes mellitus tipo ll pueden ser tratados solo con dieta y ejercicio en especial si pierden peso, otras necesitan medicación oral para que su insulina funcione de forma más eficaz, algunos de estos fármacos incrementan la producción de insulina por el organismo, mientras que otros ayudan a utilizar la insulina de manera más eficaz y otras personas pueden necesitar inyecciones de insulina

El 70% d la diabetes gestacional se controla evitando los carbohidratos de absorción rápida el 20% necesitan insulina y en el 10% permanecen las endocrinopatías post parto[8]

APORTE CALORICO EN FUNCION DEL IMC

 

RECOMENDACIONES NUTRICIONALES EN LA DIABETES GESTACIONAL

 

NUTRIENTE	2DO TRIMESTRE	3ER TRIMESTRE
Kcal	340 o mas	452 o más
HCO(Gr)	175	175
PTS(Gr)	1.1 gr/Kg	1.1 gr/Kg
Ac linoleico	13gr/día	13gr/día
Ac. linolenico	13gr/día	13gr/día

 

COMPLICACIONES DE LA DIABETES GESTACIONAL

Las mujeres que desarrollan diabetes gestacional tienen alto riesgo de presentar diabetes gestacional tipo ll en los 10 años después del embarazo, la exposición del feto a exposiciones elevadas de glucosa plasmática de la madre, durante el segundo y tercer trimestre resulta en crecimiento fetal excesivo, hipoglucemia, ictericia, hipocalcemia, polictemia.

Observaciones recientes también han señalado que los productos de tales embarazos tienen mayor riesgo de obesidad, diabetes y enfermedad cardiovascular.[9]

CONCLUSIONES

Las características de la dieta en la prevención y en el tratamiento de la diabetes gestacional  no difieren sustancialmente de las recomendaciones efectuadas para la mujer gestante no diabética siempre y cuando se contemple una distribución adecuada de los carbohidratos a lo largo del día  ajustados.|

El tratamiento nutricional de la diabetes gestacional deberá ser individualizado considerando los hábitos dietéticos  y las necesidades nutricionales de la mujer embarazada así como , su perfil metabólico.

Las modificaciones en sus hábitos alimentarios deberán mantenerse a largo plazo para evitar que en un futuro la madre llegara a presentar diabetes mellitus tipo ll  

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[1] Nutrición Clínica y gastroenterología pediátrica. Autor: clara RojasMontenegro; Rafael Guerrero Lozano; Editorial Medica Panamericana, 1999 Pág. 166 

 

[2] El libro del embarazo todas tus preguntas junto a las respuestas de los especialistas, editorial albatros 1era edición, 2007, pag 25

 

[3] Interpretacion clínica del laboratorio autor: Gilberto Ángel Mejía, Mauricio Ángel Ramelli editorial medica panamericana,  7tima Ed, 2006 pag 198, 199

 

[4]Nuevas perspectivas en el tratamiento de la diabetes tipo ll Autor: Juan del rey Calero; Vicente Martínez Vizcaíno; Fernando Salcedo Aguilar, Editorial Colleción estudios, 1997, Pag 15

 

[5] Obstetricia clínica autor: Albert E ; John Hobbins Editorial Medica Panamericana 1 ed, 2010 Pag 645.

 

[6] Nutrición clínica Autor: ángel  Gil Hernández. editorial Medica panamericana 3era ed. 2010 Pág. 480

 

[7] Manual de nutrición y metabolismo Autor: diego Bellido guerrero, luis roman editorial Diaz de Santos 2006. 1era ed. Pag 305

[8] Nutriceuticos; Arthur J. Roberts ; Mary E. Obrien, editorial Robinbook, 2003 pag 84

 

[9] Diabetes mellitus en la práctica clínica Autor: F. J. Tebar Masso; F. Escobar Jimenez, Editorial medica panamericana 1 ed. 2009, Pág. 93